안녕하세요! 십수 년 경력의 손해사정사 및 보험사 조사관 출신 직원이 함께하는 「보상 더하기」입니다.
∨ 자궁경부이형성증 N87 ∨ 자궁경부암 C53.9 → 암진단비 부지급 되었나요? 암진단비 지급 결정에 있어서 조직 검사 결과와 코딩 지침, 관련 판례, 보험 가입한 날짜와 진단 사이의 기간 및 고지의무 위반 여부 등이 종합적으로 검토됩니다. 이에 따라 부지급 되는 경우가 많으니 보상 전문가를 통해 철저히 준비하는 것이 중요합니다. 오늘은 위의 상황에 처하신 분들이 문제를 해결하고 제대로 보상받기 위해 유의할 점에 관하여 알아보도록 하겠습니다.
자궁경부이형성증 N87 보상 어려운 이유 및 해결 방법은
자궁경부이형성증
자궁경부암 이전 단계로 비정상적 세포들이 자궁경부 상피에 발생하는 질병을 말합니다. 진행되는 정도에 따라서 정상, CIN 1단계, 2단계, 3단계로 구분하며 중증도인 2단계 이상은 유사암 진단비 검토 가능 대상입니다. 세계보건기구에서는 CIN 등급 대신에 저등급(LSIL)과 고등급(HSIL)으로 구분하며 CIN 2, 3단계를 고등급에 포함시키고 있습니다.
분류 코드
N87 N72 등의 코드를 부여받습니다. C 또는 D 코드가 아니지만 위험 정도에 따라 유사암에 준하는 정도로 볼 수 있어 진단비 지급이 될 수 있습니다. 하지만 현실적으로는 보상이 어려운 경우가 많습니다.
암진단비 분쟁 많이 나타납니다
특히 상태가 심한 3단계 보다 조금 덜한 CIN 2단계인 분들에게 암진단금 지급 분쟁이 자주 발생하는데요. 분류 코드가 D 코드가 아니면 상피내암 또는 경계성 종양 등의 검토를 할 수 없다는 것이죠.
분쟁에 대처하려면
N 코드를 받았어도 그것으로 끝내지 말고 조직 검사 결과지 등을 면밀하게 검토하여 제자리암, 유사암 진단비 지급 여부를 판단해 봐야 합니다. 세계보건기구 신생물 분류 기준에 따라 진행 단계가 CIN 2에 해당된다고 하더라도 제자리암인 D06으로 진단돼야 한다는 사례도 있습니다. 따라서 위와 같은 쟁점을 기초로 주치의에게 논리적으로 설명하여 코드 변경을 시도해 보실 수 있겠습니다.
혼자서는 어렵습니다
모든 의사분들이 코드 변경에 대해 호의적인 편은 아닌데 이런 경우에는 보다 깊이 있는 의학적 근거, 유사 판례 등 각종 근거를 바탕으로 보험사에 대응하셔야 합니다. 이는 의학적, 법률적 지식을 필요로 하며 실제 처리 경험이 없다면 더욱 어렵기 때문에 전문가와 반드시 상의하실 것을 권유 드립니다. 하단의 전화, 카톡으로 연락하시면 친절한 상담 도와드리겠습니다. ★ 다음 자료를 준비해 주세요! 진단서, 조직 병리 검사 결과지, 수술 기록지, 보험 증권
자궁경부암 C53.9 부지급 문제 해결 (2천만 원 보상)
자궁경부암
위 진단을 받았는데도 불구하고 부지급 결정이 나오는 분들도 있습니다. 30대 여성인 조 ** 님도 이런 경우인데요. 사건을 간단히 말씀드리면 다음과 같습니다.
2019년 펀치 생검을 하여 자궁경부이형성 N87.9 진단이 나왔고, 3회 정도 통원하며 단순 처치를 하셨습니다. 이후 21년 시행한 pap 검사 상 고등급 편평상피내병변 결과로 원추 절제술을 시행 받았습니다. 그리고 절제된 조직의 최종 조직 검사에서 자궁경부의 악성 신생물 C53.9 (CIN 3) 확진이 되었습니다.
· 2019년 자궁경부이형성증 N87.9 진단 · 2020년 보험 가입 · 2021년 자궁경부암 C53.9 확진
고지의무 위반이라고
보험사는 의뢰인 조 ** 님께서 가입 전에 가지고 있던 질환이 발전하여 자궁경부암으로 진단된 것이기에 관련 보상을 할 수 없다는 입장이었습니다. 관련된 검사, 치료를 받은 적이 있었지만 이를 고지하지 않았다는 주장이었는데요.
만약 그들의 주장에 대해서 적절한 대응을 하지 못한다면 수천만 원의 보상 금액을 놓칠 상황이었습니다. 의뢰인은 거절 통보를 받으신 후 「보상 더하기」에 문의를 주셨습니다. 저희는 필요한 자료들을 요청하여 꼼꼼히 검토한 다음 재청구를 위한 진행을 맡기로 했습니다.
손해 사정 전문가를 통해 2천만 원 전액 지급!
약관 규정과 유사 판례, 약관 해석 원칙 등 관련 내용들을 근거로 논리적인 의견을 제시할 수 있었는데요. * 약관 규정 해당 약관에서는 치료 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이야 한다는 취지로 규정하고 있지 않다는 점 * 유사 판례 다시 건강검진받기까지 별다른 건강상 장애 또는 이상 증상이 없어 재검사, 추가 검사나 치료를 받지 않았고 청약서 질문에 기재되지 않은 것까지 고지해야 한다고 인식하기 어려움 등을 볼 때 고지하지 않은 것에 대한 고의나 중대 과실로 단정하기 어렵다는 점 * 약관 해석의 원칙 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 점 위와 같은 내용을 근거로 보험금 지급의 타당성을 주장했습니다.
그 결과는 어땠을까요? 암진단비 2천만 원 모두 지급받았습니다. 그에 더해 의뢰인이 가입하신 특약에 따라 그동안 납입했던 보험료(150만 원 이상)까지 보상되었습니다. 자칫 못 받을 수 있었던 금액이었지만 전문가의 진행을 믿고 맡겨주신 덕분에 저희 역시 좋은 결과로 보답해 드릴 수 있었습니다.
자궁경부암 C53.9 자궁경부이형성증 N87 암진단비 청구 준비하신다면 경험 많은 전문가와 상의하여 지급 확률을 최대로 높이고 올바른 보상 받으시기 바랍니다.
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