개인보험 후유장해로 4,280만원 추가보상 성공. 골다공증 낙상사고
태성손해사정 무료상담 1688-6383
사건경위 : 두 달 사이에 두 차례 낙상
진단명 : 제1요추(S32.02), 제4흉추(S22.3) 압박골절
치료내용 : 척추체 성형술
후유증상 : 척추 변형 및 통증
결과 : 4,280만 원 지급
안녕하세요. 척추 전문 태성손해사정 입니다.
고령의 어르신들께 척추 압박골절은 단순한 부상을 넘어 삶의 질을 결정짓는 중대한 사고입니다. 특히 골다공증이 있는 상태에서 낙상을 당하면 뼈가 캔처럼 찌그러지는 소위 압박골절이 발생할 가능성이 높고, 이는 치료 후에도 영구적인 척추 변형을 남길 수 있습니다. 하지만 보험사는 골다공증(기왕증)을 이유로 보상 자체를 거부하거나 보험금을 대폭 삭감하려 합니다.
태성손해사정은 수많은 성공 사례로 증명된 척추골절분야의 전문가로서, 정밀한 압박률 측정과 객관적인 장해율 확보를 통해 의뢰인께서 정당한 권리를 찾을 수 있도록 돕고 있습니다.
1. 의뢰인 상황 및 사실관계
대구에 거주중인 1958년생 의뢰인께서는 불과 2개월 사이에 두 차례의 낙상사고를 당하셨는데, 첫 번째 사고는 자택 화장실에서 미끄러진 사고였고, 이후 불편한 허리 때문에 다시 넘어지며 응급실에 내원하게 되셨습니다.
검사 결과는 요추 1번 압박골절(S32.02), 흉추 4번 압박골절(S22.03)이었습니다. 의뢰인은 약물치료를 할 정도로심한 골다공증(T-score -4.1) 상태였기에, 결국 무너진 척추체를 보강하기 위해 척추체 성형술을 받았습니다.
이후 혼자서 청구를 진행하기엔 어렵겠다고 판단하신 고객님께서는 지인의 소개로 저희 태성손해사정을 찾아주셨습니다.
2. 사건쟁점
1) 기왕증
보험사 측은 의뢰인의 골밀도 수치(T-score -4.1)를 근거로 사고가 아니더라도 언제든 부러질 수 있었던 심한 골다공증이라고 주장했습니다. 즉, 외상이라기 보다는 기존 질환인 골다공증으로 골절이 된 것 같다는 주장을 하였습니다.
2) 장해
개인보험 후유장해 보상을 위해서는 AMA 방식의 장해 평가가 필수적입니다. 하지만 시술을 집도한 주치의는 시멘트 성형술은 후유장해에 해당하지않는다며 진단서 발급을 완강히 거부했습니다. 이로 인해 시작부터 큰 어려움을 겪었습니다.
3) 보험사의 의료자문
보험사는 자체 의료자문을 통해 척추의 압박률 측정 방식과 시점을 문제 삼았습니다. 특히 시멘트 주입술로 뼈의 높이가 일부 복원된 점 근거로, 약관상 뚜렷한 기형에 해당하지 않는다고 주장했습니다.
3. 태성손해사정의 조력
저희는 주치의의 소극적인 태도에 대응하여, 제3의 상급병원 전문의를 통해 객관적인 장해 평가를 진행했습니다. 그 결과 요추 1번과 흉추 4번의 상태가 뚜렷한 기형에 해당함을 의학적으로 입증했습니다.
또한, 골다공증이 있더라도 명확한 사고 원인이 있었고, MRI상 급성 골절 소견이 관찰된다는 척추 전문의의 소견을 통해 이 사고가 병적 골절이 아님을 의학적으로 입증하였습니다.
4. 보상결과
개인보험 후유장해 보상금: 4,280만 원
이러한 저희 태성손해사정의 철저한 조력에 힘입어, 의뢰인께서는 최종적으로 총 4,280만 원의 보상금을 지급 받으실 수 있었습니다.
Q. 골다공증이 있으면 낙상으로 인한 척추 압박골절은 보험 보상이 어렵나요?
A. 그렇지 않습니다. 물론 보험 약관에서는 사고가 그 증상을 악화시킨 만큼 관여도를 산정하여 평가한다는 규정이 명확히 존재하기 때문에, 삭감될 여지는 있습니다. 하지만 보험에 가입한 연도나 종류에 따라 감액하지 않을 수도 있고, 사고 당시 상황의 심각성에 따라 적용하는 기왕증의 비율이 달라지기도 합니다.
저희 태성손해사정은 금융감독원에 등록된 전문 손해사정업체로서, 사고 경위, 수상 정도, 보혐 약관 및 관련 판례 등을 꼼꼼하게 검토하여 보험 소비자가 불이익을 겪지 않도록 최선을 다하겠습니다.