안녕하세요 손해사정 전문 「보상파트너」입니다.
가슴에 답답한 증상이 반복되면, 흔히 소화불량이나 단순 피로로 생각할 수도 있습니다. 하지만 실제로는 심각한 심혈관 질환의 신호일 수 있는데요. 최근에 수임한 사례 중에, 50대 의뢰인께서**'관상동맥 죽상경화증(I25.1)' **진단을 받으시고 보험금 지급 거절을 당했던 케이스가 있습니다.
바로 '허혈성 심장질환진단비' 청구 건에서 분쟁이 발생한 것인데요. 이 문제를 어떻게 해결할 수 있었는지 지금부터 자세히 알려드리겠습니다.
관상동맥은 심장 근육에 산소와 영양분을 공급하는 중요한 혈관입니다. 그런데 이곳에 콜레스테롤과 지방 성분으로 이루어진 죽종(플라크)가 쌓이면, 혈관이 좁아지고 딱딱해지는 과정을 겪게 되는데, 이를 '관상동맥 죽상경화증' 이라고 합니다.
이 질환은 협심증이나 심근경색과 같은 심각한 허혈성 심장질환으로 이어질 수 있는 전단계 질환으로 알려져 있습니다. 비록 협착 정도가 30~40% 수준으로 경미하더라도 심장 부담이 커질 수 있기에, 의사들은 약물치료와 생활습관 개선을 권고하며 **I25.1 **진단을 내리는 경우가 많습니다.
약관에서는 허혈성 심장질환(I20~25) 진단 시에 보험금을 지급하라고 명시되어 있습니다. 하지만 정작 I25.1 코드의 진단서를 제출하여도, 그 내용을 인정하지 않는 경우가 많은데요. 주된 이유는 아래와 같습니다.
⑴ 협착률이 경미한 경우 (50% 미만)
: 증상이 경미하다는 이유로 명백한 질병이라고 보기 어렵다고 주장. ⑵ 의증 또는 추정 진단인 경우 (r/o, suspected 등) : 검사 결과지에 "추정됨","감별진단 필요" 등의 표현이 있으면 확진이 아니라고 해석함.
⑶ 자문, 소견서 문제
: 제3의료기관 자문 동의가 없거나, 회사가 요구하는 자체 양식이 아니라는 이유로 보류. 이처럼 보험사에서는 약관보다는 내부 해석 기준을 우선시하면서, 소비자에게 입증 책임을 지우기 때문에 당혹스러움을 느끼는 경우가 많습니다.
실제 현장에서 의료진은 환자의 증상, 검사 결과, 임상적 판단을 충분히 종합해 **관상동맥 죽상경화증(I25.1)**으로 진단을 내립니다. 반면에 보험사는 단순 협착률 수치를 참조하거나, 자체 의료 자문 결과를 근거로 보상을 거절하게 되는데요.
그러므로 이러한 분쟁 상황에서 다음과 같은 대응 전략을 꼭 기억해야 합니다.
▷ 보험사의 요구를 모두 들어줄 필요는 없다
: 의료자문 동의서 작성이 소비자에게 유리한 절차인지 따져봐야 합니다.
▷ 근거 자료 확보
: 진단서, 검사 결과지, 주치의 소견서와 사본 등을 꼼꼼히 챙겨두는 것이 중요합니다. 서류 제출 후 사본이 구비되어 있지 않아서, 내용 확인이 어려운 경우가 있습니다.
▷ 전문가 선임 활용
: 진단비 지급 분쟁을 해결하려면 약관 해석과 판례 활용 등 전문적인 지식이 필요합니다. 그러므로 손해사정사와 같은 전문가의 검토를 받는 것이 좋습니다. 50대 여성이신 C씨는 왼쪽 어깨부터 가슴 부위에 통증이 있으셨고, 때때로 식은땀이 나면서 어지러운 증상까지 생기셨는데요.
이후 관상동맥 조영술 시행하였고 정밀 검사 결과, '관상동맥 죽상경화증(I25.1)' 진단을 받으셨습니다.
C 님은 암진단비 계약 중에 '허혈성 심장질환진단' 2천만 원 특약이 있으셨고, 서류 제출로 청구하였는데요. 하지만 협착 정도가 경미하다는 이유로 부지급 통보를 받고, 저희 보상파트너 손해사정사에게 연락을 주신 후 사건을 맡겨주셨습니다.
이후 보험 조사관 출신의 경험을 살려서 전문적인 손해사정 서비스를 진행하였고, 각종 판례와 유사 지급 사례 제시, 의학 논문과 추가 소견서 첨부 과정도 이어졌는데요. 최종적으로 '허혈성 심장질환진단비' 2천만 원 전액을 지급받을 수 있었습니다.
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보상파트너 손해사정사는 끝까지 고객과 함께하겠습니다. 감사합니다!
