안녕하세요! 손해사정 전문 **《보상파트너》 **입니다. 본격적인 장마가 시작되어 하늘에서 비가 하루 종일 쏟아지고 있습니다. 이럴 때일수록 미끄럼 사고를 조심하셔야 합니다. 특히 맨홀이나 대리석 등에서 빗물에 미끄러져 낙상사고가 자주 발생하는데요. 만약 뼈가 약하신 중년 이상의 여성분이나 어르신이라면 충격으로 인해 척추골절(흉추, 요추)로 이어질 수도 있습니다.
이런 경우, 골절진단비뿐만 아니라 후유장해 보험금 청구하셔야 하는데요. 보상 과정이 어떻게 되는지 지금부터 실제 고객 사례와 함께 알아보겠습니다.
재해 경위 :
재해자 60대 강OO 님. 집 근처 인도에서 미끄럼 사고로 허리에 충격이 가해져 수상하셨습니다.
병 명 :
흉추 9번 부위의 골절 [질병분류코드 S2206]
치료 방법 :
8주간의 안정가료. 생활 중에 TLSO(척추보조기) 착용.
기존 병력(기왕력) :
심한 골다공증 (T-score 수치 약 -3.7) ※ T-score 수치가 -2.5 이하면 골다공증, -2.5에서 -1 사이면 골감소증, -1 이상이면 정상으로 본다.
상해후유장해(3~100%) : 1억 원
상해로 후유장해가 발생한 경우, 보험 가입금액 X 장해지급률 지급. (단, 하나의 상해당 보험가입금액 한도)
골절진단비 (치아파절 제외) : 50만 원
상해로 약관에서 정한 골절(치아파절 제외)로 진단 확정된 때, 보험가입금액 지급. (같은 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절상태 발생 시 1회한)
5대 골절진단비 : 100만 원
상해로 약관에서 정한 5대골절로 진단확정된 경우, 보험가입금액 지급. (단, 같은 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절상태 발생시 1회에 한하여 지급)
실손 의료비/ 골절진단비/ 5대 골절진단비/ 상해 수술비 등의 상해 보험은 진단서 및 진료비 영수증 제출로 비교적 쉽게 청구가 가능합니다. 하지만 후유장해 보험금은 그 과정이 까다롭고 보험사와의 분쟁 요소가 많기에 전문가인 손해사정사를 선임하여 진행해야 합니다.
① '후유장해 진단서' 발급하기
장해 지급률을 인정받기 위해서, 전문의로부터'후유장해 진단서'를 받아야 하는데요. 보험금 지급심사의 중요한 근거가 되기 때문에 제대로 발급받는 것이 무엇보다도 중요합니다. 흉추 골절의 경우 수술을 받지 않았더라도 골절 자체만으로도 보험약관상 후유장해 요건에 해당됩니다. (척추의 기형장해) 그리고 척추의 기형장해는 콥스각 측정방식(척추체의 기울기 변형) 또는 압박률 측정(척추체가 내려앉은 정도)하여 더 유리한 쪽으로 진단을 받아야 합니다.
그래서 진단서 내용도 보험 약관에 맞는 조건과 방식으로 작성되어야 하는데, 의사분들도 본인의 전문 분야가 아니기 때문에 보험금 전문가의 도움이 필요한 부분입니다.
② 보험금 감액 요소 대응
그동안 수많은 데이터를 쌓아온 대형 보험사에서는 여러 가지 요소를 가지고 감액을 합니다. 제대로 대응하지 않는다면 결국 면책 통보를 받거나, 말도 안 되게 적은 금액을 지급받게 됩니다.
특히 의뢰인께서는 심한 골다공증이 있으셨는데, 이런 경우 보험사에서는 사고 기여도를 낮추며 상당 금액을 감액합니다. 또한 보험사에서는 고객이 제출한 '후유장해 진단서'를 바로 인정하는 것이 아니라, 자체 의료자문을 통해서 다시 감정하는데요.
의료자문 동의서에 서명을 해야 하는지의 여부는 상황에 따라서 다르며, 각종 동의서와 문답서 작성도 신중해야 합니다. 이 부분 역시 전문가의 도움이 필요합니다.
약 한 달간의 분쟁 기간이 끝나고 최종 심사 결과로 후유장해 보험금 약 2,000만 원을 수령하셨습니다. 평소에 착실히 보험료를 납부하지만 막상 보험금을 청구할 때에는 받아내기가 쉽지 않다는 것이 정말 안타까운 현실인데요.
고객의 정당한 후유장해 보험금을 받으실 수 있도록 도와드릴 수 있었던 성공적인 사례였습니다. 그렇다면 지금 전문가 무료상담 받아보시기 바랍니다! **《보상파트너》**는 십수 년 경력의 능력 있는 손해사정사와 보험사 조사관 출신이 함께하고 있습니다. 대형 보험사를 상대로 최선의 보험금 청구 결과를 약속드립니다.
손해사정사 선임이 필요하시거나 기타 문의사항 있으시다면 아래 방법으로 언제든지 문의 주시기 바랍니다. 감사합니다! ※ 무료 상담 신청 ※
