안녕하세요! 손해사정 전문 **《보상파트너》 **입니다. 우리나라의 인구 고령화가 점점 가속화되고 있다는 뉴스가 연일 보도되고 있는데요. 그로 인해서 암 발생 빈도수도 점점 높아지고 있습니다.
그래서 많은 분들이 일찍부터 암보험에 가입하여 미래를 대비하시는데요. 그런데 세부적으로 보자면 암도 굉장히 많은 부류로 나뉘게 됩니다. 막상 병원에서 암 진단을 받아도 보험사에서는 극히 일부만 지급을 하거나, 아니면 아예 부지급하는 경우도 많이 있다는 사실 알고 계셨나요?
오늘 소개해 드릴 사례는 흉선의 악성 신생물(C37) 진단받으셨던 환자분의 사연인데요. 어떻게 암진단비 전액 받을 수 있는지 함께 살펴보시죠! 환자분께서는 가슴에 이유 불명의 답답함과 이물감을 느껴서 병원에서 정밀 검사를 받게 되셨는데요. 진단 결과는 "흉선의 악성 신생물(C37)" 이었습니다.
이는 흉선암 또는 흉선종으로 불리는데요. 흉선은 양쪽 폐 사이에 있는 작은 장기로서, 유아기까지 몸의 면역기능을 담당하다가 성인이 되면서 퇴화하는 기관입니다. 이곳에 종양이 생기는 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았는데요. 무증상이 경우도 많고, 흉통이나 기침, 호흡곤란, 부종 등의 증상이 있을 수 있습니다.
보통은 전이가 되지는 않기에, 흉선 절제술 등의 외과적인 수술 위주로 치료를 하게 되는데요. 그밖에 방사선 요법이나 항암제로 치료하기도 합니다.
환자분의 경우 흉강경식 흉선 제거 수술을 받으셨고, 다행히 수술 후 회복 경과는 좋으셨는데요. 이후 보험사에 진단서와 병원 진료비 영수증 등을 첨부하여 암진단비 보험금을 청구하셨습니다. 하지만 뜻밖에도 제자리암이라는 이유로 10%만 지급이 가능하다는 답변을 듣게 되셨는데요.
답답한 마음에 정보를 알아보시던 중, 저희에게 연락을 주셔서 자세하게 상담을 해드릴 수 있었습니다.
일단 보험사는 영리 단체로서, 고액의 보험금 지급을 하지 않기 위해서 온갖 방법을 사용한다는 사실을 알아야 하는데요. 그래서 조금이라도 애매한 상황이거나 불확실한 경우라면 무조건 부지급이나 삭감을 하게 됩니다.
(이 점도 이해할 만한 것이, 보험 사기도 많고 자칫하면 손해율이 높아져서 보험회사의 운영 자체가 어려워지기 때문입니다.) 흉선종의 경우는 아래와 같은 이유들로 암진단비 분쟁이 생기게 되는데요.
① 질병 코드 변경 (C → D)
일반적으로 C 코드는 일반암을 의미하고, D 코드는 경계성 암, 또는 양성 종양을 의미합니다. 그런데 코드 분류에 대한 기준이 끊임없이 변경되면서, 같은 증상이라도 서로 다른 코드로 작성될 수도 있는데요.
그렇기에 보험사에서는 자체 자문의 검토를 통해서 C37 코드를 D38(흉선의 경계성 종양) 코드로 변경한 다음에, D 코드이기 때문에 전액 암진단비를 지급할 수 없다는 주장을 하게 됩니다.
② 조직 검사지를 통한 병리학적 해석
보험사에서는 진단명보다도 조직 검사 결과가 중요하다는 의견을 보일 수 있는데요. 흉선종의 경우는 특이하게도 악성과 양성을 구분하는 정확한 기준이 없기 때문에, 판단하는 의사마다 다른 결과가 나올 수 있습니다.
보험사에서는 침윤과 전이가 없으므로 경계성 종양의 성격을 띠게 된다고 하며 전액 지급을 보류합니다.
위의 내용들처럼 명확하게 정의하기 힘든 회색 지대에 놓인 상황에 대해서 보험사에서는 자신이 유리한 쪽으로 주장을 하게 되는데요. 전문적인 지식이 없는 보험소비자 입장에서는 이러한 논리에 대응하기가 어려울 수밖에 없습니다.
보험 약관에 대한 상세한 지식과 의료적인 전문지식이 필요하기 때문에 사실 전문가에게도 쉽지 않은 영역이죠. 그러므로 암진단비 전액 받기 위해서는 **반드시 전문 손해사정 업체와 상담하신 후 **청구 진행하시는 것이 좋습니다!
저희는 고객으로부터 보상 청구권을 위임받아서 사건을 진행하게 되었는데요. 먼저 악성 종양임을 밝혔던 주치의의 추가 소견서를 제출할 수 있었습니다. 또한 병리학적인 해석만 보는 것이 아니라 임상학적으로 암으로 진단받고 동일한 과정으로 치료받았다면 암으로 인정될 수 있음을 주장하였는데요.
보험 약관에 나와있는 세부 항목들에 대한 검토와 적용이 이루어져야 하기 때문에 쉽지 않은 과정이었습니다. 또한 비슷한 판례를 찾아서 의견을 제시하기도 하였습니다. 몇 달간의 분쟁 기간이 끝나고 마침내 최종 심사 결과가 나오게 되었는데요. 여러 개의 보험사로부터 처음 청구했던 **암진단비 보험금 전액 (약 1억 원)**을 지급받으실 수 있었습니다!
쉽지 않은 과정이었지만 고객께서 평소에 열심히 납부하셨던 보험료에 대해서 정당한 보상을 받도록 도와드릴 수 있었던 사례였습니다.^^
그렇다면 바로 전문가 무료상담 받아보시기 바랍니다! 의무 기록 검토 등을 통하여 암진단비 전액 보상 가능한지 친절하게 알려드리도록 하겠습니다. **《보상파트너》는 십수 년 경력의 능력 있는 손해사정사와 대형 보험사 조사관 출신이 함께하고 있습니다. ** 누구보다도 보험사의 주장과 논리에 대해서 잘 알고 있기에 최선의 결과로 보답 드릴 수 있습니다.
손해사정사 선임이 필요하시거나 기타 문의사항 있다면 언제든지 연락 주시기 바랍니다. 감사합니다! 무료 상담 신청
