안녕하세요! 손해사정 전문 **《보상파트너》 **입니다. **"대퇴골두 무혈성괴사"**라는 말을 들어보신 적 있으신가요? 평소에 사용하지 않는 굉장히 생소한 용어인데요. 고관절 뼈에 혈류가 차단되면서 조직이 괴사하는 현상을 말합니다.
문제는 이 병명으로 고관절 인공관절 치환술 받았을 경우에 후유장해 보험금 지급이 쉽지 않다는 것입니다. 그래서 오늘은 실제로 어떻게 보상 받으셨는지 고객 후기와 함께, 보험금 빠짐없이 청구하는 법까지 알려드리도록 하겠습니다!
K 님께서는 건설 현장에서 일하셨는데요. 중량물을 많이 드는 작업 때문에 발생한 요추 추간판 탈출증으로 수술을 받으셨습니다. 그런데 수술 후에도 통증 및 신경자극 증상이 계속되어 이에 대한 치료를 위해 스테로이드를 투여하게 되었는데요.
그러나 이후에 고관절 통증으로 병원에서 정밀 검사를 받아보니 다음과 같은 결과가 나왔습니다.
상병명 : 기타 골괴사, 고관절 (M8785-4)
K 님은 뜻밖에도 양측 대퇴골두 무혈성괴사 진단이 나오게 되었는데요. 나이가 적은 편이 아니셔서 재생술이나 구제술은 어려웠고, 결국 양쪽 고관절 모두 인공관절 치환술을 시행하게 되었습니다.
수술은 성공적으로 끝났지만 이후 정상적으로 보행하시기 전까지는 수개월간 물리치료와 재활치료가 필요하셨습니다.
이제 K 님은 그동안 가입해놨던 개인보험에서 어떻게 보상받을 수 있는지 알아보셨는데요. 실비나 수술비와 같은 보험금은 비교적 간단하게 청구하여 받으실 수 있었습니다. 그런데 후유장해 보험금 청구는 쉽지 않음을 알게 되셨고, 저희에게 문의 후 보상처리를 맡겨주셨습니다.
스테로이드 부작용으로 인해 무혈성괴사 발생 시, 보험금 분쟁이 되는 가장 큰 이유는 **발병 원인이 상해인지 질병인지 **구분하기 쉽지 않다는 것입니다. 위의 진단명을 보면 상병 코드가 M 코드(질병)으로 되어 있는데요. 이처럼 약물 투여로 인해 조직이 괴사되었다고 한다면 질병 쪽이 먼저 떠오르게 됩니다.
그리고 보험사에서도 질병으로 주장하는데요. 그 이유는 상해 쪽 보험금 담보가 훨씬 크기 때문입니다. 실제로 개인이 가입한 보험을 확인해 보면 "상해후유장해" 담보는 보통 1억 정도씩 가입되어 있지만 "질병후유장해" 담보는 거의 없습니다.
그러므로 보험금을 제대로 받기 위해서는 상해로 인한 장해임이 입증되어야 하는데요.
상해 사고는 외래성, 우연성, 급격성, 이 충족되어야 하는데요.
① 외래성
내부 요인이 아닌 외부 요인으로 발생해야 함. (외부의 스테로이드 약물 투입함)
② 우연성
피해자의 고의가 아니며, 예상할 수도 없었던 사고의 특성을 띤다.
③ 급격성
이전에는 전혀 문제가 없었던 부위에, 순간적으로 발생한 사고로 인해서 급격히 상태가 나빠짐.
하지만 환자마다 상황과 상태가 모두 다르기 때문에, 이러한 상해 사고에 해당되는 요인들을 증거나 자료로서 입증하는 것이 결코 쉽지가 않은데요. 그래서 만약 보험소비자 개인이 청구를 진행하게 되면, 아무래도 근거가 부족하여 보험사에서는 부지급 심사 결과가 나올 수밖에 없습니다.
그러므로 이런 사건에서는 반드시 전문 손해사정업체와 상담하신 후 청구를 진행하시는 것이 좋습니다.
K 님의 경우는 스테로이드를 소량만 사용한 경우였는데요. 보험사에서는 이 정도 용량으로는 인과관계 인정이 쉽지 않다는 소견을 보였습니다. 또한 무혈성 괴사라는 증상 자체가 발병 원인이 정확히 밝혀진 바가 없기 때문에 상해 사고의 증거가 불분명하고 사고 기여도가 적다는 주장도 하였는데요.
이번 사건은 분쟁 요소가 상당히 많아서 난이도가 매우 높은 상황이었습니다. 보험사 측에서는 원인 불명의 질병 쪽으로 주장하였고, 양 측의 팽팽한 의견이 맞서게 되었습니다.
하지만 저희는 포기하지 않고 끝까지 진행하였는데요. 의료적인 추가 소견을 계속 제출하고, 보험 약관의 해석에 대한 유리한 의견도 제출하였습니다. 어느덧 1년이 넘는 기간 동안 이러한 분쟁이 계속되었는데요. 마침내 최종 결과로서 총 5개 보험사에서 후유장해 보험금 약 4,500만 원의 보험금을 수령할 수 있었습니다.
특히 치열했던 사건이었지만 고객께서 당하신 사고에 조금이라도 도움을 드릴 수 있었기에 의미 깊은 사례였습니다.
그렇다면 바로 전문가 무료상담 받아보시기 바랍니다! 청구 가능성은 어떠한지, 보상 금액은 얼마나 되는지 친절하게 알려드리도록 하겠습니다. **《보상파트너》는 십수 년 경력의 능력 있는 손해사정사와 대형 보험사 조사관 출신이 함께하고 있습니다. 항상 최선의 결과로 보답하겠습니다. ** 문의사항 있으시다면 언제든지 아래 번호로 연락 주시기 바랍니다. 감사합니다!
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