안녕하세요! 손해 사정 전문 《보상파트너》 입니다. 현장 업무 중에 또는 일상생활에서 엄지발가락이 부딪혀서 골절되는 사고가 종종 일어나는데요. 발가락 골절로 수술까지 하셨다면
개인보험에서 후유장해 보상금
반드시 청구하셔야 한다는 사실 알고 계셨나요? 오늘도 관련된 사례 소개하면서 후유장해 보험금 청구 방법 알려드리도록 하겠습니다! 환자분께서는 학교 급식실에서 근무하셨는데요. 카트를 옮기던 중에 그릇이 발가락 위로 떨어지고 말았습니다.
병원 검사 결과, 진단명은 엄지발가락의 골절, 개방성 (S9241) 이었는데요. 개방성 골절이란 뼈가 살 밖으로 노출되는 형태를 말합니다. 우리가 보행하거나 서있을 때 하중을 주로 엄지발가락으로 지지하기 때문에 다른 발가락에 비해 훨씬 중요한 역할을 하는데요.
그렇기 때문에 골절된 부위를 금속 핀으로 단단히 고정시키는 금속 내고정술을 시행하였는데요. 이를 통해 세밀한 골유합이 이루어지고 이후의 관절염 등의 합병증을 방지할 수 있습니다.
이 사고는 업무 중 발생한 재해로서 산재보험 처리가 가능하였는데요. 환자분께서는 수개월간 치료받으면서 요양급여(치료비), 휴업급여(평균임금의 70%)를 받으실 수 있었습니다.
또한 치료 종결 후에도 신경증상이 남아있어서 장해급여도 수령하실 수 있었는데요. (산재 장해등급 14급: 국부의 신경증상) 산재 보상이 끝난 후, 이제는 개인보험에서 보상을 청구하셔야 했습니다.
일단 재해자분은 산재 요양급여를 통해 급여 항목에 대한 치료비를 보상받으셨는데요. 그러므로 실비 보험을 통해 비급여 항목에 대한 치료비를 추가로 청구하실 수 있었습니다. 그리고 골절 수술비, 골절 진단비, 입원비 등의 항목 역시 청구 가능하셨습니다.
또한 후유장해 보험금도 청구하셔야 했는데요. 산재 장해급여를 통해 이미 장해 보상금을 받으셨지만, 개인보험의 후유장해 특약은 추가로 보상이 가능합니다. 환자분의 경우 상해후유장해(3~100%) 1억 원의 가입 금액이 설정되어 있었습니다. 그래서 후유장해 보험금 청구 준비를 하게 되었는데요.
실비, 골절 진단비, 수술비, 입원비 등의 경우는 병원 기록과 서류 제출만으로 비교적 간단하게 지급이 되는 편입니다. 하지만 **후유장해 보험금 **청구는 매우 까다롭다고 할 수 있는데요.
먼저 전문의로부터** "후유장해 진단서"**를 발급받아서 보험사에 제출해야 합니다. 하지만 수술 병원에서는 발급을 꺼려 하는 경우가 많아서 환자분들이 어려움을 겪는데요. 게다가 진단서 발급이 되었다고 해도, 이후의 보험사와의 **장해 지급률(%) **분쟁에서도 잘 대처하는 것이 필요합니다.
대형 보험사에서는 손해율을 줄이기 위해 고액의 보험금, 특히 후유장해 보험금을 절대 쉽게 지급하지 않습니다. 보험회사는 영구 장해가 아닌 한시 장해를 주장하게 되는데요. 일반 보험소비자 입장에서는 이러한 의료적인 소견에 제대로 대응할 수 없는 것이 사실입니다.
그러므로 후유장해 보험금 청구를 위해서는 반드시 전문 손해사정 업체와 상담하신 후 진행하시는 것이 좋습니다.
의뢰인의 경우 발가락이 잘 움직이지 않았지만, 수술 병원에서는 장해 평가에 부정적인 반응을 보였습니다. 그래서 공신력 있는 제3병원의 전문의로부터 객관적인 후유장해 진단서를 발급받을 수 있었는데요.
위 자료처럼 개인보험 약관상, **엄지발가락의 뚜렷한 장해 8%**의 지급률 평가를 받을 수 있었습니다. (※ 참고로 엄지발가락 외 기타 발가락은 지급률 5%) 이러한 장해 입증 서류와 손해사정서 등을 첨부하여 보험사에 접수하게 되었는데요.
보험회사에서는 이러한 내용을 받아들이지 않고, 회복 가능성이 있다고 주장하며 한시 장해 5년 의견을 보내왔습니다. (※한시 장해 5년인 경우, 보험금은 20% 밖에 받지 못함) 저희는 추가적인 의료 소견과 신경전도검사 기록을 제출하며 적절하게 대응할 수 있었는데요.
마침내 보험금 지급심사 결과, 처음 청구했던 8% 지급률을 모두 인정받아** 후유장해 보험금 800만 원**을 수령하실 수 있었습니다! 손가락, 발가락의 경우 영구 장해를 인정받는 것이 정말 쉽지 않은데요. 꼼꼼한 사전 준비와 적절한 대처가 좋은 결과로 이어진 사례였습니다.
그렇다면 지금 전문가 무료상담 받아보시기 바랍니다! 보상 절차부터 대략적인 보상 금액까지 친절하게 알려드리도록 하겠습니다. 저희 《보상파트너》는 십수 년 경력의 손해사정사와 대형 보험사 조사관 출신이 함께하고 있으며, 보험사를 상대로 최선의 청구 결과를 이끌어내고 있습니다. 궁금하신 점 있으시다면 아래 방법으로 언제든지 연락 주시기 바랍니다. 감사합니다.^^ 무료 상담 신청
